Cancer de la vessie

Le cancer de la vessie touche 11 000 nouveaux patients par an en France et correspond au deuxième cancer urologique le plus fréquent après la prostate. Les facteurs de risques principaux sont le tabac et l’exposition à certains toxiques (produits chimiques).

Il faut différencier les tumeurs superficielles de la vessie touchant la muqueuse vésicale (couche interne de la vessie), aux tumeurs invasives infiltrant la paroi vésicale en profondeur (atteinte du muscle vésical) qui nécessitent une prise en charge différente.

Les tumeurs superficielles appelées communément polypes, ne touchent que la partie superficielle de la paroi vésicale. Ces tumeurs ont un très bon pronostic dans la majorité des cas mais récidivent dans 70 à 75 % des cas. Les tumeurs infiltrantes, qui atteignent le muscle de la vessie, sont des cancers agressifs ne pouvant être traitées par les voies naturelles. Le traitement chirurgical de ces tumeurs est lourd nécessitant l’ablation de la vessie car il y a un risque d’évolution vers les métastases (ganglions, os, poumons, foie).


LES SYMPTÔMES DE TUMEUR DE VESSIE

Le symptôme principal des tumeurs de vessie est l’hématurie macroscopique (présence de sang rouge dans les urines). D’autres symptômes sont possibles comme des impériosités mictionnelles (urgences mictionnelles parfois accompagnées de fuites urinaires), des douleurs ou beaucoup exceptionnellement des infections urinaires à répétition. Fréquemment les tumeurs de vessie sont découvertes fortuitement à l’occasion d’un examen d’imagerie (échographie, scanner).

LE DIAGNOSTIC

En cas de symptôme pouvant faire évoquer une tumeur de vessie, une fibroscopie vésicale est réalisée avec une simple anesthésie locale. Cet examen permet d’affirmer ou non la présence d’un polype de vessie. Si un polype est découvert, une résection endoscopique de cette lésion sera alors réalisée secondairement au bloc opératoire sous anesthésie générale. Cette intervention nécessite le plus souvent une courte hospitalisation de 24 à 48 heures.

L’analyse microscopique du polype retiré permet de préciser si la lésion est superficielle ou invasive (atteinte du muscle).
Dans certains cas, un système de fluorescence utilisé au moment de la résection endoscopique du polype permet de mieux détecter les tumeurs afin de limiter le risque de maladie résiduelle et donc de récidive ultérieure.


UN POLYPE EST-IL FORCEMENT CANCÉREUX ?

Les tumeurs bénignes de la vessie sont exceptionnelles et dans la très grande majorité des cas les polypes sont des cancers car ils risquent de récidiver dans environ 70% des cas. En revanche, l’agressivité de ces lésions malignes est très différente d’un patient à l’autre. Leur analyse microscopique permet de préciser le stade de ces lésions et donc leur pronostic qui dans 80% des cas est très bon.

LES TRAITEMENTS

1. traitement des polypes vésicaux

En cas de tumeur superficielle, unique, de bas grade de malignité, une simple surveillance est réalisée sans traitement complémentaire.

Si en revanche la tumeur est multiple ou de haut grade de malignité, un traitement par instillations endo-vésicales est nécessaire pour limiter le risque de progression et de récidive. Il existe deux types d’instillations endo-vésicales: soit une chimiothérapie (Mitomycine C) soit une immunothérapie (BCG). Ces instillations se font à la consultation, en général une fois par semaine pendant 6 à 8 semaines, suivies parfois d’un traitement d’entretien tous les 6 mois.

Le risque de ces tumeurs superficielles est la récidive survenant dans 70% des cas. C’est la raison pour laquelle ces tumeurs nécessitent une surveillance régulière par fibroscopies vésicales pendant une durée de 5 à 10 ans. Dans 5 à 10% des cas ces tumeurs superficielles évoluent vers un cancer. Ainsi, dans certains cas de tumeurs superficielles agressives et récidivantes malgré les instillations, l’ablation chirurgicale de la vessie est parfois indiqué pour traiter précocement une maladie superficielle qui risque d’évoluer rapidement vers un cancer agressif avec un risque de métastases.

2. traitement des cancers de la vessie : la cystectomie

Lorsqu’une tumeur de vessie touche le muscle de la paroi vésicale, la résection endoscopique n’est pas suffisante et le risque de métastases impose un traitement radical par ablation de la vessie. Dans le plupart des cas, une chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie) sera proposée afin d’améliorer le pronostic de cette maladie.

Chez l’homme, la prostate est également retirée et l’on parle de cysto-prostatectomie. Il est possible de remplacer la vessie par une nouvelle vessie confectionnée avec un segment intestinal qui permettra au patient d’uriner par les voies naturelles. Dans certains cas cette technique n’est pas réalisée et une intervention plus simple appelée bricker permettra de dériver les urines dans une stomie (dérivation des urines à la peau) appareillée d’une poche.

Chez la femme, l’utérus est aussi retiré ainsi qu’une partie de la face antérieure du vagin et pour des raisons anatomiques une nouvelle vessie intestinale n’est presque jamais réalisée. Une dérivation des urines à la peau selon la technique de bricker est l’intervention proposée dans la quasi totalité des cas.

Dans certains cas où la chirurgie est contre indiquée car trop lourde ou en cas de refus du patient, d’autres traitements sont proposés comme une radio-chimiothérapie. Ce type de traitement reste moins efficace et n’est pas conseillé en première intention.
Dans les cas où la maladie est évoluée avec présence de métastases, la chirurgie est rarement réalisée et une chimiothérapie seule permettra de limiter l’évolution du cancer.