Cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est actuellement le plus fréquent (70000 cas / an) et la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme (8000 décès / an). Le cancer de la prostate évolue la plupart du temps lentement, sur plus de 10 à 15 ans avec un développement qui reste longtemps local, limité à la prostate, avant de se développer par la suite à distance de la prostate avec apparition de métastases. Il existe ainsi plusieurs profils évolutifs en fonction de l’âge et de l’agressivité de la maladie. Les différents critères d’agressivité et l’espérance de vie du patient permettent d’envisager dans certains cas une simple surveillance voir même une abstention thérapeutique et dans d’autres cas un traitement.

QU'EST CE QUE LE PSA ?

Le PSA (Prostatic Specific Antigen) est une protéine sécrétée par les glandes de la prostate, en quantité 10 fois supérieures par les cellules cancéreuses que les cellules non cancéreuses. Ce marqueur biologique peut s’élever dans de multiples occasions : infection urinaire, inflammation prostatique, adénome de la prostate, cancer de la prostate. Un seul dosage n’a pas beaucoup de valeur, il faut surtout apprécier la cinétique du PSA et surtout coupler ce marqueur à l’examen clinique. Le toucher restal est indispensable, d’autant qu’un PSA normal < 4 ng/ml peut parfaitement masquer un cancer de la prostate. L’avis et l’expertise de l’urologue sont essentiels avant de s’orienter vers une éventuelle biopsies prostatique.

LA POLEMIQUE DU DEPISTAGE ?

L’intérêt d’un dépistage collectif suscite des discussions depuis de plusieurs années, certains relais médiatiques allant jusqu’à entretenir la polémique du dépistage du cancer de la prostate.

Une étude européenne (ERSPC), réalisée sur une population de plus de 160 000 hommes, a montré après 9 ans une diminution de 27% de la mortalité par cancer de prostate dans la population ayant bénéficiée d’un dépistage. Ainsi, pour L’association française d’urologie (AFU), le dépistage est conseillé de 50 à 70 ans de façon régulière. Au delà de 75 ans, si tout a été normal jusque là, la surveillance n’a plus de justification car le risque de développer un cancer de prostate et d’en souffrir est extrêmement faible. Cette démarche reste individuelle et s’inscrit souvent au sein d’une étroite collaboration entre médecins généralistes et urologues. Dans certaines population à risque, le dépistage est conseillé à partir de 45 ans (antécédents familiaux ou ethniques de cancer de la prostate).

LES OUTILS DU DEPISTAGE

Deux examens sont utiles :

1. Le toucher rectal réalisé à la consultation permet de palper la face postérieure de la prostate et parfois de sentir une induration. Contrairement au cancer qui est ferme et dur au toucher, l’adénome de la prostate (hypertrophie bénigne) est souple et régulier. Cet examen permet aussi d’aprécier le volume de la glande prostatique. Une induration n’est pas spécifique de cancer mais justifie la plupart du temps la réalisation d’une biopsie de prostate.

2. Le dosage du PSA, dont il faudra surtout apprécier la cinétique et le contexte clinique. En effet certaines situations non cancéreuses peuvent faire augmenter le PSA (adénome, infections urinaires)
L’Echographie de la prostate faisant découvrir parfois un nodule prostatique n’a aucune valeur d’orientation diagnostique.

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIQUE ?

Seule la biopsies de la prostate apporte une preuve histologique de cancer. Ces biopsies sont réalisées au bloc opératoire sous échographie endo-rectale. Une légère sédation permet au patient de ne ressentir aucune douleur au moment du prélèvement. Un traitement antibiotique est prescrit avant cette biopsie afin de limiter le risque d’infection urinaire post biopsie (environ 3% des cas).

Le diagnostic d’un cancer de la prostate n’implique pas systématiquement l’indication d’un traitement mais permet de proposer au patient une prise en charge spécifique adaptée à chaque cas (surveillance ou traitement).

LES EXAMENS RADIOLOGIQUES

Le Scanner

Cet examen ne permet pas de préciser l’atteinte locale de la prostate mais uniquement l’atteinte ganglionnaire iliaque. Le scanner n’est pas toujours réalisé.

L’IRM de la prostate

Cet examen, presque toujours réalisé avant un traitement ou une surveillance, permet d’apprécier les signes de tumeur localement avancée comme par exemple un franchissement de la capsule prostatique ou une atteinte des vésicules séminales. L’IRM permet aussi de préciser une éventuelle atteinte ganglionnaire pelvienne

La Scintigraphie osseuse

Cet examen permet de détecter l’existence de métastases osseuses. Il n’est pas toujours réalisé, cela dépend des critères d’agressivité de la tumeur sur les biopsies, du taux de PSA et de l’examen clinique.

LA SURVEILLANCE ACTIVE DU CANCER DE LA PROSTATE

L’évolution du cancer de la prostate étant lente, certains cancers localisés diagnostiqués à un stade précoce peuvent bénéficier d’une surveillance dite active. Cette surveillance est dite active car elle est régulière et basée sur le PSA et le toucher rectal réalisés tous les 6 mois, l’IRM et les biopsies réalisées tous les 12 à 18. La surveillance active permet de différer un traitement curatif de 6 ans en moyenne selon les études.

Cette attitude récente reste néanmoins en cours d’évaluation et doit répondre à des critères précis témoignant d’une maladie peu agressive (PSA < 10 ng/ml, Gleason ≤ 6, toucher rectal normal ou petite induration limitée).

Il faut par ailleurs que le patient soit capable d’accepter le principe de cette surveillance régulière (dosages du PSA, examens cliniques, biopsies). En cas d’évolution significative de la maladie, un traitement curatif pourra être proposé.

LES TRAITEMENTS CURATIFS

La chirurgie

La Prostatectomie fait partie des traitements de références du cancer de la prostate. Cette opération, qui consiste à retirer la prostate et les vésicules séminales, est réalisée sous coelioscopie robot assistée (Robot Da Vinci).
 Cette technique mini-invasive offre une grande précision de dissection pour préserver de façon optimale l’environnement péri-prostatique et minimiser les risques de fuite urinaire et de dysfonction érectile post opératoire. La chirurgie robot assistée est la technique de référence de notre service mais certains chirurgiens de notre équipe peuvent également proposer dans certains cas un abord chirurgical coelioscopique ou ouvert. Un an après cette chirurgie, 90% des patients ne portent plus de protection, et 50% des patients qui avaient une activité sexuelle régulière en pré-opératoire retrouvent des érections spontanées permettant des rapports lorsqu’une préservation des bandelettes neuro-vasculaires a pu être réalisée. La prescription temporaire d’un traitement médical en post opératoire (oral ou par injection intra-caverneuse) améliore ces résultats.

La radiothérapie

La radiothérapie permet une destruction de la prostate sans avoir recours à une chirurgie. C’est un traitement curatif au même titre que la chirurgie mais qui sera plus souvent proposé aux patients de plus de 70 ans ou dans certains cas à des patients plus jeunes après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire. Ce traitement se déroule du lundi au vendredi sur 2 mois et il est parfois associé à un traitement hormonal (castration chimique). Les complications spécifiques à cette technique sont surtout les irritations urinaires et digestives avec notamment des risques de cystite radique et de rectite. L’incontinence urinaire est très rare mais les troubles érectiles sont très fréquents et surviennent en général plusieurs mois après le début de l’irradiation. La radiothérapie est aussi réalisée en cas de récidive de la maladie après chirurgie même si la récidive survient plusieurs année après la prostatectomie, et dans certains cas en complément de la chirurgie pour limiter le risque de récidive des tumeurs très agressives.

En revanche, le contraire est plus compliqué et en cas de récidive après radiothérapie la chirurgie n’est presque jamais réalisée en raison d’une dissection rendue extrêmement difficile par l’irradiation et car les complications sont très fréquentes (incontinence urinaire, perforation du rectum...).

La curiethérapie

Ce traitement est proche de la radiothérapie mais l’irradiation est interne par application de grains radioactifs placés échographiquement dans la prostate sous anesthésie générale. Ce traitement est lui aussi curatif mais reste réservé à des lésions faiblement à moyennement agressives chez des patients ayant une prostate de petit volume et ne présentant pas de troubles urinaires importants. En cas de récidive de la maladie, la chirurgie n’est presque jamais réalisée pour les mêmes raisons qu’après radiothérapie.

Les ultra-sons focalisés

Cette méthode est en cours d’évaluation. Elle est réalisée sous anesthésie générale et souvent couplée à une résection endoscopique de prostate afin de limiter le risque de rétention urinaire. Les ultra-sons focalisés à haute intensité sont délivrés par voie endo rectale à travers le rectum sous repérage échographique de la prostate. Ce traitement est une technique à visée curative souvent proposée en deuxième intention. Pour pouvoir proposer ce traitement le cancer doit rester peu agressif, le taux de PSA inférieur à 10, le nombre de biopsies positives doit rester faible et le volume de la prostate inférieur à 30 grammes.